河南省新乡市人民政府办公室


新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

新政办(2010)212号


各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
　　《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十二月三十一日

新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法

　　第一章总则
　　第一条为规范城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理,提高基金使用效率,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。
　　第二条本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称医疗保险经办机构)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定单位”)之间的医疗费用结算(含零星报销的医疗费用,下同)。
　　第三条城镇职工基本医疗保险基金总规模应当坚持“以收定支、收支平衡、超支不补,略有结余”的原则。
　　第四条城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法以引导“两定单位”建立自我管理、自我约束的良性机制为原则,合理、有效地利用医疗卫生资源。
　　第二章结算方式、标准
　　第五条门诊医疗费用结算。(一)参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由参保人员使用个人帐户与定点医疗机构和定点零售药店刷卡记帐结算。
　　(二)异地安置的退休人员和长期在外的参保人员,其门诊医疗费用需个人帐户支付的部分,先由个人现金垫付,参保单位汇总有关单据后送医疗保险经办机构审核报销。
　　第六条住院医疗费用结算。
　　(一)定点医疗机构住院医疗费用结算。
　　1.参保人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费用,需个人负担的部分由参保人员在出院时与定点医疗机构结清。应统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构按照“总量控制,诚信管理,年初预分,份额预付,年终结算,超支核审、酌情补助”的原则与定点医疗机构结算。
　　2.结算方式。医疗保险经办机构每年年初应以上年度统筹基金实际征收数减去风险预留金、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销等费用后,做为预分总额。
　　各定点医疗机构按照前两年合理统筹费用发生数(参考人均费用,床日费用等指标)占全市定点医疗机构合理统筹费用发生数总额的比例为系数,乘以全市预分总额,即为各定点医疗机构年度预分份额。
　　各定点医疗机构月份额为该定点医疗机构上年度各月统筹发生数占全年统筹发生数的比例,乘以该定点医疗机构年度预分份额。
　　若定点医疗机构均次费用、床日费用等重要考核指标高于同级别同类别定点医疗机构平均指标5%时,该定点医疗机构年度份额分配将按照同级别同类别定点医疗机构平均指标乘以该定点医疗机构相应年度实际住院结算人次确定。
　　(二)外地及欠费单位住院医疗费用结算。
　　1.参保人员经批准的外地就医或异地安置所发生的医疗费用,先由个人现金垫付,出院后将相关报销资料送医疗保险经办机构审核,属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由医疗保险经办机构与患者直接结算。
　　2.欠费单位参保人员所发生的住院费用,先由个人现金垫付,待所在参保单位补清欠费后由经办机构审核确认后予以报销。
　　第三章结算程序
　　第七条参保人员使用个人账户刷卡产生的医疗费用,经医疗保险经办机构审核扣除不合理费用及8%质量保证金后,于次月按时足额拨付给定点医疗机构及定点零售药店。
　　第八条医疗保险经办机构每月初应根据各定点医疗机构月份额、信用等级及日常管理情况进行份额预付。预付标准最高为该定点医疗机构月份额的80%。对信用等级考核较差的定点医疗机构不予预付,有重大违规行为且性质严重的,暂缓当月拨付。
　　第九条医疗保险经办机构每月将各定点医疗机构上月实际发生的合理统筹费用,根据各定点医疗机构月份额及预付金额核算应拨付费用。当合理统筹费用低于核定月份额,按实际发生合理统筹费用核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付;当合理统筹费用高于核定月份额,按核定月份额核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付。定点医疗机构月度份额有结余的可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。年度预分份额有结余的,次年仍按上年度预分份额参与份额分配。
　　对于发生政策性调整及不可抗力因素导致的医疗费超支,医疗保险经办机构可根据基金收支情况给于合理补偿。
　　第十条结算年度期满的次月,医疗保险经办机构根据全年统筹基金实际收支及历年结余情况,与各定点医疗机构进行年终结算。全年预分份额超支的,由医疗保险经办机构根据年终考核结果确定合理酌补比例。
　　第四章监督、考核
　　第十一条医疗保险经办机构应当按照国家政策与“两定单位”签订医疗服务协议,明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准、医疗费用审核与控制指标、质量管理指标、违约责任和双方的其他权利义务等。
　　第十二条各定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理用药,不得以考核指标为由降低医疗服务水平,推诿拒收医保患者,有举报投诉的,一经查实,将在质量保证金中扣除相应的费用。
　　第十三条医疗保险经办机构应建立完善“两定单位”诚信分级管理制度,“两定单位”的信用等级与预付比例、年终结算及日常管理措施等相挂钩。
　　第十四条医疗保险经办机构应当建立稽核、审核、年终考核及举报奖励制度,定期或不定期对“两定单位”进行监督检查,及时通报监督检查情况。对有重大违规的两定单位,医疗保险经办机构除追回基金损失外,按照协议约定,视情节严重程度给予相应倍数的质量保证金扣除,或暂停医疗服务协议。情节特别严重的,报劳动保障行政部门,建议取消其定点资格。构成犯罪的,应交由司法部门处理。
　　第十五条医疗保险经办机构应将扣除的质量保证金单独建账管理,用于日常举报奖励或年底表彰成绩突出的两定单位及先进医务工作者。
　　第五章附则
　　第十六条本结算办法随着我市社会经济发展水平和医疗费用变动情况适时调整。
　　第十七条本办法自2011年1月1日起实施。原《新乡市人民政府办公室关于印发〈新乡市市本级社会医疗保险医疗费用结算试行办法〉的通知》(新政办〔2007〕244号)同时废止。


宁夏回族自治区人大常委会


宁夏回族自治区专业技术人员继续教育条例


【颁布单位】 宁夏回族自治区人民代表大会常务委员会

【颁布日期】 20010720

【实施日期】 20011001

【文号】 宁夏回族自治区人民代表大会常务委员会公告

【题注】 （２００１年７月２０日自治区第八届人大常委会第二十次会议通过）

第一条 为了加强专业技术人员继续教育工作，提高专业技术人员素质，适应社会发展和经济建设的需要，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国科学技术进步法》和有关法律、行政法规，结合自治区实际，制定本条例。
第二条 自治区行政区域内企业、事业单位在职专业技术人员（含专业技术管理人员）的继续教育适用本条例。
第三条 本条例所称专业技术人员继续教育（以下简称继续教育），是指对在职专业技术人员进行知识、技能的补充、更新、拓展，促使其完善知识结构，提高综合素质，开发创造思维，增强创新能力的教育。
第四条 继续教育必须坚持理论联系实际、按需施教、学用结合、讲求实效的原则。
第五条 县级以上人民政府人事行政部门是继续教育的主管部门，负责本行政区域内继续教育的规划、组织、管理、服务、协调和监督工作。
自治区人民政府人事行政部门应当根据经济发展和社会进步的要求，拟定自治区继续教育规划，报自治区人民政府批准后实施。
县级以上人民政府各部门、各行业组织应当根据自治区继续教育规划，负责本系统或者本行业继续教育规划、计划的制定和实施。
无主管部门的单位的继续教育管理工作，由批准或者登记设立的机关的同级人民政府人事行政部门负责。
社会团体、学术组织在继续教育主管部门的指导下，开展继续教育活动，融通信息，提供咨询，促进横向联合，沟通国际交流。
第六条 专业技术人员接受继续教育，享有下列权利：
（一）每年脱产接受继续教育时间累计不少于１２天；
（二）接受继续教育期间享有与本单位在岗工作人员同等的工资、社会保险、福利待遇，但与单位另有约定的除外；
（三）有权就侵害其接受继续教育权利的行为向所在单位的上级主管部门或者人事行政部门提出申诉。
第七条 专业技术人员接受继续教育，应当履行下列义务：
（一）遵守继续教育有关法律、法规；
（二）服从所在单位的安排，完成学习任务；
（三）接受继续教育后应当返回原单位工作，但与单位另有约定的除外。
第八条 专业技术人员所在单位在继续教育工作中的职责：
（一）根据有关主管部门的继续教育规划、计划，结合本单位的实际，制定具体实施办法，并组织实施；
（二）保证专业技术人员接受继续教育的时间并提供学习经费和其他必要的条件；
（三）保证专业技术人员接受继续教育期间，享受本单位在岗人员同等工资、社会保险、福利待遇；
（四）登记、考核专业技术人员接受继续教育的情况，上报有关的统计资料；
（五）接受人事行政部门、上级主管部门和行业组织的指导和监督。
第九条 继续教育的实施周期为三年。一个周期的学习时间可以集中使用，也可以分散使用。
第十条 人事行政部门和有关主管部门、行业组织应当依托高等院校、科研院所、学术团体、大中型企业的培训机构，建立继续教育基地，完善继续教育实施网络，利用现代信息网络技术和现有教育资源，大力发展远程教育，办好远程教育网站。
继续教育培训机构、基地应当按照继续教育规划和计划承担培训任务，加强教学管理，保证教学质量。
第十一条 从事继续教育的教师应当具有较高的理论水平、教学水平和丰富的实践经验。
第十二条 继续教育的内容应当具有针对性、实用性和先进性。根据社会主义市场经济和现代科学技术发展需要，进行相关专业技术的新理论、新知识、新技术、新方法、新技能等方面的学习和培训。
第十三条 继续教育可以采取下列形式：
（一）参加高等院校、科研院所、学术团体和继续教育培训机构、基地举办的进修班、研修班和培训班；
（二）到教学、科研、生产单位学习；
（三）参加国内外学术会议、学术讲座；
（四）出国进修；
（五）参加相近专业高一层次的学历教育或者第二学历教育；
（六）有计划、有组织、有考核的自学；
（七）其他形式的继续教育活动。
第十四条 继续教育实行证书登记制度。单位对专业技术人员接受继续教育的情况进行登记，作为记载专业技术人员接受继续教育的凭证和考核依据。
第十五条 建立继续教育考核制度。人事行政部门会同有关行政主管部门，应当对各行业的专业技术人员完成继续教育的情况进行考核，并记入本人业务档案，作为年终考核的依据，晋升、报考专业技术资格、聘任、续聘专业技术职务的条件。
第十六条 对继续教育效果实行评估制度。县级以上人事行政部门会同有关行政主管部门，每三年对企业、事业单位实施继续教育的情况进行一次评估。
第十七条 采取国家、单位、个人相结合的方式，增加继续教育经费。
各级财政部门应当将继续教育工作经费列入年度财政预算。
企业、事业单位应当保证本单位继续教育所需经费。
鼓励社会力量资助继续教育。
第十八条 在继续教育工作中做出显著成绩的单位和个人，由县级以上人民政府或者人事行政部门给予表彰和奖励。
专业技术人员所在单位对继续教育中学习成绩优秀的人员，应当给予表彰和奖励。
第十九条 专业技术人员违反本条例第七条第（三）项规定的，所在单位视其情节，可追偿学习费用。
第二十条 违反本条例第八条第（二）（三）项规定之一的，由县级以上人事行政部门责令改正，予以警告；情节严重，拒不改正的，处以一千元以上三千元以下罚款；对负有直接责任的国家工作人员，依法给予行政处分。
第二十一条 继续教育行政管理工作人员玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分。
第二十二条 专业技术人员与其所在单位在继续教育中发生争议的，由上级主管部门调解；调解不成的，申请同级人事行政部门按照有关规定处理。
第二十三条 国家机关中从事专业技术工作的人员的继续教育，参照本条例执行。
第二十四条 本条例自２００１年１０月１日起施行。